紧密型县域医共体建设不是县域医疗卫生资源的简单整合，而是通过统一管理、服务协同等来实现医疗服务质量水平的整体提升，构建分级诊疗新格局。
瞄准这一目标，打通县、乡、村三级医疗卫生机构上下联动、协同发展的关节点，提高资源配置和使用效率，成为医共体建设的重中之重。
“四下沉”赋力基层
基层首诊是落实分级诊疗制度的关键，而要实现首诊在基层，必须大力提升基层医疗服务能力，提高居民对基层医疗卫生机构的信任度。为此，各地因地制宜推动上级医院人员、技术、服务、管理下沉基层，让基层有能力解决常见病、多发病。
为了精准对接基层需求，山西省阳泉市平定县医疗集团建立“科帮院”帮扶工作机制，平定县人民医院10个临床科室和10家乡镇卫生院深入对接，通过下乡指导、坐诊、查房、授课等方式，运用远程医疗系统的远程会诊、远程阅片等功能，多渠道提升基层整体医疗服务能力。此外，平定县人民医院护理业务中心选派10名护理管理者分别对接10家乡镇卫生院，以分片包点形式，深入开展优质护理基层行工作。
“‘科帮院’帮扶模式与家庭医生签约服务团队紧密配合，临床科室专科医生同步纳入其所帮扶的乡镇卫生院家庭医生签约服务团队，在提升乡镇卫生院整体医疗服务能力的同时方便居民就医。”平定县人民医院医务科科长王君表示，通过院科协作，各乡镇卫生院在环境布局、制度建设、流程运行、规范服务等方面都有了较大改善，家庭医生签约人群健康管理和慢性病管理进一步规范，分级诊疗得到有效落实，基本实现了县、乡同质化管理。截至2023年底，该集团10家乡镇卫生院实现“优质服务基层行”全覆盖，2家达到国家推荐标准，8家达到基本标准。
在管理和技术下沉方面，山东省选派436名县级医院骨干人员下沉乡镇卫生院担任业务院长，同时带动医学技术人员下沉基层，累计派出基层帮扶人员近万名。
湖南省湘潭市自2023年以来，从市县级医院选派22名业务骨干到基层医疗卫生机构任第一书记，派驻时间为2年。2024年上半年，22家派驻机构门诊人次较上年同期门诊人次增长25%，出院人次增长31.1%，手术台次增长32.8%。
在推进优质资源下沉的同时，甘肃省平凉市华亭市县域医共体开辟了基层人员前往上级医院学习取经的新路径。医共体牵头医院与基层成员单位建立人才“双向交流”机制，为基层精准培养针灸理疗、妇幼、口腔等专业人才，指导帮助乡镇卫生院新建科室13个，带动开展新技术、新项目47项，不断增强基层“造血”能力。
推动县域药学服务同质化
通过紧密型县域医共体建设，多地在推动县域内药学服务同质化方面探索了有益路径。
江苏省盐城市东台市建成“集中审方”和“药物配供”两大中心，实行“药品目录接轨统一、处方自由流转”，全面推进基层医疗卫生机构药品联动管理，加强市、镇、村医疗服务协同联动和用药衔接。
“药物配供中心通过两个路径来实现上下用药衔接。一是借助‘互联网﹢’，将全市药品供应连成‘一张网’，所有经授权的基层医疗卫生机构的医生可以直接开具市人民医院线上药房的药品；二是慢性病患者只要前期在市人民医院诊断明确，并开具过相应的慢性病用药处方，就可以自行在互联网医院线上复诊、开药，药品可配送到家。”东台市人民医院药剂科主任崔俊丽介绍。
以距离市区约60公里的东台市弶港中心卫生院为例，该院基本用药供应目录总品规数约有300种。基层医生在诊疗过程中，若发现本院药品目录品种不全，可选择东台市人民医院线上药房开具处方，处方自动流转到审方中心；审核合格后，自动派单到东台市人民医院药房线下调配；再由专业物流公司取药送药，每单统一配送价格为10元。整个过程无须基层医生对接，无须患者奔波，真正把“云药房”建到全域。
崔俊丽介绍，为保证患者在基层既能有药可用，更能放心用药、合理用药，东台市医共体集中审方中心通过“系统审核﹢人工审核”的双重审方模式，从源头上减少用药错误的发生，规范医师处方行为、提高处方质量。
医共体各医疗卫生机构医师在医院信息系统（HIS）开具处方后，处方自动进入区域处方集中审核平台进行系统审核（预审），处方审核系统根据用药情况分别给予相应级别的判断，并由审方药师介入不合理处方的审核和干预流程，由系统审核或人工审核通过后的处方才能进入缴费、取药流程。目前，医共体内日均审方1.5万张，累计干预不合理处方10万张。“我们还探索以医共体总药师负责的模式整体推动药学转型，制定统一的县域医共体药事质控标准和管理流程体系，每月对医共体成员单位药品管理、合理用药情况进行质控，对审方知识库和规则库进行动态调整优化，对存在的问题进行督促整改，保障患者的安全用药。”崔俊丽表示。
在中医药服务方面，安徽省淮北市濉溪县、福建省泉州市安溪县等多地依托医共体建设，建立集审方、调剂、煎煮、打包、配送等功能于一体的“智慧共享中药房”，能够高效处理每日接收的大量中药处方，为患者提供及时、准确的中药服务。
保障服务系统连续
医共体的建立为提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性提供了有力抓手。在医共体框架下，各地积极探索接续性服务模式，畅通双向转诊渠道，实现信息互联互通。
福建省三明市第二医院（三明市永安总医院）成立医共体双向转诊工作领导小组，基于医院双向转诊预约信息平台，医务部、服务中心全面协调处理双向转诊服务问题，畅通转诊渠道，并设立基层转诊服务窗口及专用电话。
“双向转诊预约信息平台专设‘绿色通道’，每位门诊接诊医生预留20%的号源用于基层转诊预约。医院对预约上转患者优先安排就诊、住院、检查。”三明市第二医院医务部、心内科主任张世袍介绍，在双向转诊预约信息平台，上级医院医生判断患者需下转后，可在住院或者门诊医生工作站直接进行下转，基层分院通过系统接收患者下转信息并安排接收事宜。
三明市永安市的连续性服务并不局限于医共体内部，患者向县域外转的渠道同样畅通。不久前，罗奶奶在三明市第二医院被诊断为左心房黏液瘤，需到上级医院接受心脏肿瘤手术。通过微信群，三明市第二医院将其转诊单及相关检查报告上传至三明市第一医院转诊管理部，医院信息系统转诊申请也同步上传，经审批后，罗奶奶顺利转院。“不用自己联系跑腿，医院直接帮我们办理转院，特别省心。”便捷高效的转诊模式得到了罗奶奶家属的认可。
医疗服务同质化是开展连续性服务的重要支撑。广东省在促进县域医共体资源和设备设施共享的同时，积极推进医共体各成员单位规章制度和技术规范统一管理，于2020年出台慢性病管理、医疗质量统一管理、消毒供应中心、胸痛中心、卒中中心、信息联通、心电诊断中心、影像诊断中心、联合门诊、联合病房等方面的18个县域医共体内部运行指南，将县镇串联，构建“总院﹢分院”“专科﹢全科”“全县域运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式。
广东省韶关市曲江区建立医共体远程影像、远程心电、远程B超、远程会诊等远程医疗中心，实现区级医院与基层医疗卫生机构对上下转诊患者的连续诊疗，形成“基层检查、上级诊断、区域互认”的“互联网﹢”服务新路径。
除了资源共享中心，广东省清远市连州市还建立慢性病管理、双向转诊、卒中、胸痛等10个临床业务中心，实行分级医疗同质化管理，利用区域信息化建设优势高效联动运行，形成资源共享、业务协同的医疗服务体系。居民健康信息在医共体内由各医疗机构共享，有效保障了诊疗服务的延续性。
文：健康报记者 刘嵌玥
编辑：管仲瑶
校对：李诗尧
审核：秦明睿 叶龙杰
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