医疗机构服务链条长、专业性强，医保基金使用涉及主体多、隐性风险大，传统单一部门监管模式易存在信息盲区。在“三医”协同发展和治理的当下，实施卫生健康部门与医保部门联合执法，可以通过数据共享与专业互补，促进医疗机构合规运营；通过变分别检查为联合检查，减轻医疗机构迎检负担；通过开展联合惩戒形成震慑，维护患者合法权益。
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联合执法的时代背景
第一，系列文件的发布，为卫生健康部门与医保部门联合执法提供了政策驱动力。
2023年2月，国务院办公厅印发《关于深入推进跨部门综合监管的指导意见》要求，按事项建立健全跨部门综合监管制度，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。2023年5月，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》提出，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题。2024年2月，国家卫生健康委、市场监管总局、国家医保局等部门共同印发《关于加强医疗监督跨部门执法联动工作的意见》明确，建立健全定期会商工作机制，建立联合监督执法要情工作清单，推进问题线索跨部门联合处置。
第二，内外部环境的变化，使得联合执法成为医疗监督执法和医保基金监管的必然选择。
从医疗监督执法角度看，在穿透式监管渐成常态的当下，急需提升执法人员的法律法规和行业知识认知水平、执法技能。从医保基金监管角度看，基金使用违法违规问题的核实、线索的交办，急需建立跨部门协同工作机制。从“三医”协同发展和治理角度看，联合执法是其在监管领域的实践内容。
卫生健康部门的职责定位
《关于深入推进跨部门综合监管的指导意见》明确，行业主管部门要会同相关监管部门依照法律法规、“三定”规定和权责清单，逐项明确跨部门综合监管事项责任分工。这意味着，在联合执法的过程中，卫生健康部门和医保部门应在各自的职权范围内开展工作。
具体到卫生健康部门，重点在于对医疗机构和医务人员的行为监管。一是开展医疗行为合规性检查，如核查医疗行为是否符合法律法规规章或者诊疗规范，核查病历书写是否符合基本规范。二是开展医务人员资质审查与执业监管，如调查医疗机构是否存在非卫生技术人员执业、非法行医等行为，调查医师是否存在伪造病历、不合理超说明书用药等行为。三是开展技术鉴定与提供专业支撑，如对争议性医疗行为组织医学专家或第三方机构进行技术鉴定，提供诊疗规范、感染控制等专业标准作为执法依据。四是进行行政处罚与行业管理，如依据相关法律法规规章，对违规医师给予警告、罚款、暂停执业或吊销执业证书等行政处罚，对违规医疗机构给予罚款、吊销执业许可证等行政处罚。
以过度医疗的监督执法为例进行说明。在判定是否为过度医疗行为时，需要核查检查和治疗项目是否符合诊疗规范，核查药品使用是否超范围、超剂量。基于此，在联合执法实践中，卫生健康部门主要负责组织专家评估诊疗方案合理性，医保部门主要负责比对费用数据与医保目录限制条件。
协同合作的具体机制
在联合执法过程中，卫生健康部门与医保部门的协同合作至关重要。基于目前执法实际，笔者提出如下建议。
在信息共享方面，卫生健康部门可提供医疗机构执业资质、医师注册情况、既往违规记录等信息，医保部门可提供高频次违规事项、异常住院费用等信息，部门之间可建立医疗机构信用档案等数据库，进而通过整合信息实现风险预警。
在联合检查方面，事前要明确分工，卫生健康部门负责制定医疗行为合规性检查清单，医保部门负责通过大数据筛查整理异常费用数据。事中要加强协作，如在检查是否为挂床住院行为时，卫生健康部门负责抽查在院患者及病历记录，医保部门负责核查住院费用与床位使用率。事后要联动发力，双方可联合发布检查结果，卫生健康部门负责处理医疗违规行为，医保部门负责追回医保基金并按规定处罚。
在线索移交方面，卫生健康部门发现虚构诊疗项目、串换药品等线索时，应及时移交医保部门。医保部门发现伪造病历、不合理超说明书用药等线索时，应及时移交卫生健康部门。双方可通过事先联合发文的形式，明确线索移交的条件和时限，以避免延误处理。
在争议协调与标准统一方面，双方可建立联席制度，定期召开会议，协商执法标准、争议案件处置原则。同时，可适时针对执法人员开展“医疗﹢医保”复合型培训，统一执法尺度。
“一事不二罚”的实践路径
行政处罚法第二十九条规定：“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚。”据此，在卫生健康部门与医保部门联合执法中，需避免因职能交叉而导致的重复处罚，以此提升行政效率、保障执法公平。
在性质界定方面，需判断违法行为是否属于同一行为。例如，某医师伪造病历骗取医保基金，既违反医师法中“伪造医学文书”的规定，又违反医疗保障基金使用监督管理条例中“虚构服务项目”的规定，这就属于同一行为触犯多个法律规范的“想象竞合”，应择重处罚。
在部门协商方面，需提前确定处罚权限。例如，可规定，若医保部门已按医疗保障基金使用监督管理条例追回基金并进行罚款的，卫生健康部门可不再处以同类罚款，但可对涉事医师进行单独处理。
在处罚结果互认方面，一方已做出实质性处罚（如吊销医疗机构执业许可证）的，另一方不再叠加同类处罚，仅补充必要措施（如终止医保定点服务协议）即可。
思考
联合执法既要守边界也要促协同
宁艳阳
为优化营商环境、减轻行政相对人迎检负担，近几年，国家层面统一推行“综合查一次”改革。在医疗与医保监督执法领域，医疗机构作为行政相对人，常常会接受卫生健康、医疗保障、药品器械监管、市场监管、消防、网信等多部门的联合检查。尤其是这两年，随着欺诈骗保案例的频繁曝光，卫生健康部门与医保部门联合执法已成为医疗与医保监督执法的重要形式。
联合执法 分别裁量
对于卫生健康部门与医保部门联合执法，多位卫生健康与医保工作人员都表示非常有必要。从目标来说，医疗监督执法主要是为了更好地保障医疗质量安全、维护医疗秩序，医保监督执法更多的是为了保障医保基金安全、促进基金有效使用。从地点来说，医疗行为基本上都发生在医疗机构内部，医保基金使用的主要场景也在医疗机构。从内容来说，医保基金使用行为与医疗行为密不可分，几乎所有医保基金使用风险发生的环节都与诊疗环节糅杂在一起，比如套取医保基金常常伴随着伪造病历的行为。由此可见，卫生健康部门与医保部门联合执法，既可以降低医疗机构反复迎检的时间成本和情绪压力，也可以降低各自执法过程中由法律知识盲区而带来的履职不当风险。
那么，联合执法是否意味着两个部门的执法人员要跨职能进行检查，甚至是出具职能外的行政处罚书呢？答案是否定的。行政处罚法第十七条规定：“行政处罚由具有行政处罚权的行政机关在法定职权范围内实施。”据此，卫生健康部门与医保部门必须在各自的法定职权范围内开展监督执法活动。
据了解，卫生健康部门开展医疗监督执法时，主要依据基本医疗卫生与健康促进法、医师法、医疗机构管理条例等医疗领域的法律法规规范，重点关注医疗机构和医务人员的执业资质及医疗质量安全，具体检查执业资格、病历书写情况以及诊疗、用药、护理行为是否符合规定等，最终可给出暂停或停止执业活动、吊销执业证书、罚款等行政处罚。医保部门开展医保监督执法时，主要依据医疗保障基金使用监督管理条例、医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等医保基金监管领域的法律法规规范，重点关注医保基金使用，具体检查分解住院、挂床住院、过度诊疗、重复收费、串换药品、不规范报销等，最终可给出暂停医保基金使用服务、解除服务协议、罚款等行政处罚。
当然，卫生健康部门与医保部门在开展监督执法活动时遇到超出自身职权范围的，需及时将线索移交对方，以进行进一步的检查和处理。尤需注意的是，如果医疗机构或医务人员的同一行为同时违反医疗领域、医保基金监管领域法律法规规范的，应在分别裁量后，再按照行政处罚“一事不二罚”的原则进行处理。
开拓思路 丰富场景
当前，大家对于卫生健康部门与医保部门联合执法的认识多停留于“综合查一次”的层面，这显然还不够。在穿透式监管理念逐步落实、“三医”协同治理步伐越来越快的当下，将联合执法的发展思路再开拓一点，将其应用场景再丰富一点，更显珍贵。
不得不承认的是，由于专业领域不同，卫生健康部门对于医保规定的理解、医保部门对于医疗规定的理解仍然不够深入，有时依据的法条不够精准，有时提出的建议不够全面。这不仅影响了线索移交的准确性和及时性，也容易造成双方对于裁量结果的不同意见。因此，在推广联合执法理念时，应注重强化监督执法部门对“三医”全领域法律法规规范的学习和认识。这有利于更好地界定违法与非法、裁量处罚轻与重，进而作出更公正、更精准、更科学的行政处罚。
尽管医疗机构法治建设工作已经强调多年，但至今仍多局限于制度建设方面。同时，医疗机构医保合规管理也刚刚起步，尚未形成完善的体制机制。因此，在开展联合执法工作时，应注重梳理总结医疗机构和医务人员的执业风险点，并进行相关的培训和教育。这有利于医疗机构开展医疗行为和医保基金使用行为的自查自纠、建立完善法治工作制度和合规管理制度，进而从源头减少违法违规行为。
在行政管理领域，信用监管已经形成了相对成熟的方法和模式，并逐渐被引入医疗监管和医保基金监管等领域。然而，卫生健康部门与医保部门协同的信用监管机制仅在少数地区试点开展，其对于医疗行业发展的正向引导和激励效应尚未得到充分发挥。因此，在运用联合执法结果时，应建立“三医”协同的诚信机制，构建综合的信用考核体系，践行“首违不罚、轻微免罚”原则。这有利于激发医疗机构和医务人员主动尊法学法守法用法的内生动力，进而提升执业规范性。
医疗机构的运转不停歇，行政部门监督执法的脚步就不会停止。期待卫生健康部门与医保部门联合执法能够为医疗行业的规范发展、高质量发展带来更多动力。
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文：浙江省长兴县卫生健康局政务服务管理科（法规科）科长 赵怡凌
编辑：宁艳阳 门雯雯 杨真宇
校对：马杨
审核：管仲瑶 徐秉楠
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